NAST (Nierenarterienstenose)

Die pathophysiologische Bedeutung der Nierenarterienstenose ist zweigeteilt. Einerseits ist sie ursächlich für die Hypertonie (Bluthochdruck) in bis zu 4 % aller Hochdruckpatienten. Die Minderdurchblutung der Niere führt in diesen Fällen zu einer hormonellen Reaktion (Renin – Angiotensin – Mechanismus), an deren Ende einerseits die Bildung einer stark blutdrucksteigernden Substanz (Angiotensin II) und andererseits die Rückresorption von Salzen (Hyperaldostonerismus) und damit die Blutvolumenzunahme steht.

Andererseits führt die Einengung der Nierenarterie über Minderung der Nierendurchblutung zur Einschränkung der Nierenfunktion. Die Durchblutungsstörung der Niere ist damit für etwa 15 % aller chronischen Nierenversagen verantwortlich. Das Risiko ist insbesondere beim beidseitigen Arterienbefall erhöht.

Diagnose

• Nierenultraschall
  Den ersten Verdacht auf gestörte Nierendurchblutung gibt der einfache Nierenultraschall mit Größenmessung der Nieren und Größenvergleich. Die schlecht durchblutete Niere zeigt eine Verkleinerung (im fortgeschrittenem Stadium spricht man von der Schrumpfniere).

• Duplexsonografie der Nierenarterien
  Durch moderne Duplexsonografiegeräte mit großer Eindringtiefe und unter Verwendung von Ultraschallkontrastmittel ist es besonders beim schlanken Patienten möglich, die Nierearterienabgänge zu beurteilen.

• Magnetresonanzangiografie (MRA)
  Unser Haus bietet mit einer modernen Magnetresonanzangiografieanlage die Möglichkeit der Darstellung der Nierenarterien ohne Jod-Kontrastmittelverwendung.
   

  Nierenarterien - Magnetresonanztomografie

• CT-Angiografie
  Mittels CT-Angiografie gelingt zusätzlich zur Stenosedarstellung eine exakte Beurteilung der Arterienwandverhältnisse – z.B. die Beurteilung des Verkalkungsgrads der Nierenarterie.

• Subtraktionsangiografie
  Die digitale Subtraktionsangiografie wird heute beinahe ausschließlich zur Therapie (Dehnung und Stenteinbringung) und nicht zur Diagnostik verwendet. Dem Patienten bleibt dadurch die Arterienpunktion aus rein diagnostischen Zwecken erspart.

Indikation

Welche Nierenarterie soll wiederhergestellt werden?

Durch eine Wiederherstellung einer normalen Nierendurchblutung durch Beseitigung der Nierenarterieneinengung kann potentiell sowohl ein Hochdruck wie auch eine Nierenfunktionseinschränkung geheilt werden. Leider ist vor allem beim Hochdruck eine Vorhersage über die Wahrscheinlichkeit einer Normalisierung des Blutdrucks nach Nierenarterientherapie nicht oder nur selten möglich.
 
Aufwendige invasive Hormontests vor der Therapie (seitengetrennte Reninbestimmung aus den beiden Nierenvenen) waren in ihrer prognostischen Aussagekraft enttäuschend. Manchmal ist die  Durchführung einer Captoprilszintigrafie (Funktionsszintigrafie der Nieren mit und ohne ACE–Hemmermedikation)indiziert, diese lässt bessere Rückschlüsse auf das Vorliegen eines nierenarterienbezogenen Hochdrucks zu.

Eine wesentliche Indikation ist die beginnende Nierenfunktionseinschränkung bei noch normaler Nierengröße und hochgradiger Nierenarterienstenose.
Zusätzlich zu dieser Funktionsdiagnostik erfolgt die Indikationsstellung auf der Basis der CT- bzw MR-Angiografie. Art und Hochgradigkeit der Stenose (Einengung). Beidseitigkeit des Befalls der Nierenarterien sowie Alter und Lebenserwartung beeinflussen ebenfalls die Therapieentscheidung.

Die meisten Nierenarterienstenosen haben eine arterioklerotische Ursache. In selteneren Fällen liegt als Ursache der Arterienveränderung eine sogenannte fibromuskuläre Dysplasie (FMD) vor. Da diese eine wesentlich bessere Therapieprognose hat, ist auch diese Unterscheidung für die Indikationsstellung zur Therapie im Einzelfall wichtig.

Therapieauswahl: Stent oder Operation? 

Bei entsprechender Indikation stellt die primäre Therapie der Nierenarterienstenose (NAST) durch Nierenarteriendehnung mit gleichzeitiger Stenteinbringung die Therapieform 1. Wahl in der Behandlung der hochgradigen Nierenarterienstenose  dar.

Nierenarterienstenose vor und nach Stent Therapie

Die gefäßchirurgische Therapie der Nierenarterie im Sinn einer Desobliteration (Rekanalisierung) der Einengung mit Neuimplantation oder der Anlage eines Nierenarterienbypasses wird nur im Rahmen der Aortenaneurysmaoperation durchgeführt wird, wie diese operativen Beispiele zeigen.