Schlaganfallsidagnostik - Cerebrale CT-Perfusion

In der akuten Schlaganfall-Diagnostik haben sich zwei Untersuchungsmethoden bewährt: 

1. Cerebrale CT-Perfusion

2. MRT - Diffusions- und Perfusionsbildgebung bei der Schlaganfallsdiagnostik

Jährlich erleiden etwa 20.000 Österreicher erstmals einen Schlaganfall (das bedeutet ein Schlaganfall alle 6 Minuten!)

8 von 1.000 Presonen leiden an den Folgen eines Schlaganfalls. Somit ist der Schlaganfall die häufigste Ursache für eine schwere Behinderung im Erwachsenenalter.

"Time is brain"

Entscheidend für die Prognose und das klinische Outcome ist eine rasche und sichere Diagnose zur Einleitung einer effizienten Therapie („time is brain“). Neben der Kernspintomographie ist beim akuten Schlaganfall nach wie vor die Computertomographie (CT) häufig die erste Untersuchungsmodalität, nicht zuletzt auf Grund der ständigen Verfügbarkeit und der kurzen Untersuchungsdauer (oft unruhige Patienten und problematische Lagerung!).

Mit der CT-Untersuchung ist ein sicherer Ausschluss einer Hirnblutung möglich, die in etwa 20% für das akute Schlaganfallsereignis verantwortlich ist. Die übrigen 80% aller Schlaganfälle werden durch einen Hirninfarkt, also eine akute Durchblutungsstörung des Gehirnes, verursacht. Die Diagnose eines frischen Hirninfarktes ist besonders innerhalb der ersten 3 Stunden nach Beginn der Symptomatik comutertmographisch problematisch, da hier, wenn überhaupt, nur sehr diskrete Frühzeichen vorliegen (Sensitivität < 50%). Moderne Therapiestrategien aber, insbesondere die systemische Lyse (Auflösen der Blutgerinnsel), setzen allerdings einen möglichst raschen Therapiebeginn innerhalb von 3 Stunden nach Symptombeginn, voraus.
 

Cerebrale CT-Perfusion

Mit unserem CT-Gerät steht dafür nun die sogenannte „cerebrale CT-Perfusion“ zur Verfügung, mit der Hirnareale mit gestörter Durchblutung sofort, also vor Ausbildung der im Nativ-CT erkennbaren Veränderungen, diagnostiziert werden können.

 

Methodik

Im Anschluss an eine CT-Untersuchung ohne intravenöse Kontrastmittelapplikation (Nativ-CT) zum Blutungsausschluss wird die CT-Perfusionsuntersuchung angeschlossen (kein Umlagern der Patienten!). Dabei wird intravenöses Kontrastmittel verabreicht und der Verlauf des Kontrastmitteldurchflusses durch das Gehirnparenchym aufgenommen. Die Daten werden an eine spezielle Computerkonsole weitergeleitet, an der farbig kodierte Bilder des Gehirns errechnet werden, die bestimmte Durchblutungsparameter (cerebraler Blutfluss, cerebrales Blutvolumen und mittlere Transitzeit) widerspiegeln. Liegen nun minderdurchblutete Hirnareale vor sind diese quasi mit einem Blick erkennbar. Die gesamte Untersuchungsdauer beträgt dabei weniger als 5 Minuten! 

Mit der CT-Perfusion kann mit unserem Computertomographen in einem Untersuchungsgang eine 32 mm dicke Schicht untersucht werden. Die Untersuchungsebene wird dabei so gewählt, dass die drei großen Gefäßversorgungsareale des Gehirns abgebildet werden. Große Durchblutungsausfälle können dabei sicher erkannt werden. Wichtig ist eine möglichst genaue räumliche Eingrenzung des geschädigten Hirnareals durch den Neurologen, um die Untersuchung entsprechend planen zu können. Kleinere Durchblutungsausfälle können außerhalb der untersuchten Schichten liegen, die Untersuchung kann aber unmittelbar in einer anderen Ebene des Gehirnes wiederholt werden, um größere Bereiche abzudecken.
 

Indikationen

• Akuter Schlaganfall (wenn eine Hirnblutung mit Nativ-CT ausgeschlossen wurde und eine Lysetherapie indiziert ist)
• Bei unklarer Klinik zum Nachweis bzw. Ausschluss eines Infarktes.

Kontraindikationen

• Schwere Jodallergie
• Manifeste Hyperthyreose

Die cerebrale CT-Perfusionsuntersuchung ist eine rasch durchzuführende hochspezifische Untersuchung und stellt  einen wesentlichen Teil unseres diagnostischen Spektrums in der primären Schlaganfallsdiagnostik dar, welche dem Neurologen wertvolle Entscheidungshilfen für die weitere Therapie liefert.

Die folgenden Bilder (Abb. 1-5) zeigen einen modernen CT – Diagnostik – Algorithmus bei akutem ischämischen Schlaganfall.

Abb.1: Im primär durchgeführten Nativ CT befinden sich

keine Infarktfrühzeichen am Hirngewebe, allerdings ist der

Gefäßverschluss durch ein sog. „hyperdenses Arterienzeichen“

zu suspizieren (Symptombeginn ca. 1 Stunde davor).

Abb.2: Die unmittelbar danach angefertigte CT Perfusion zeigt

ein großes minderdurchblutetes Areal der linken Großhirnhälfte.

Abb. 3 und 4: Die CT - Angiographie zeigt direkt den Gefäßverschluss

vor Lysetherapie (rechtes Bild) sowie das wieder vollständig eröffnete

Gefäß nach Lysetherapie (linkes Bild).

Abb.5: Die Nativ CT Kontrolle vor Entlassung

des Patienten zeigt keine Schäden am Hirngewebe – Lyseerfolg!

MRT - Diffusions- und Perfusionsbildgebung bei der Schlaganfallsdiagnostik

Die Akutdiagnostik des ischämischen Schlaganfalls in der MRT umfasst neben den Standardwichtungen die Diffusions- und Perfusionswichtung.

In der Diffusionswichtung können im Gegensatz zur CT bereits nach wenigen Minuten ischämische (= durch verminderte Durchblutung bedingte) Veränderungen diagnostiziert werden. Die Perfusionswichtung stellt, ähnlich wie bei der CT-Perfusion, die Gehirndurchblutung dar. Es kann jeweils das gesamte Gehirn bei der Untersuchung erfasst werden. Durch Vergleich der beiden Wichtungen kann vom Radiologen erkannt werden, ob eine sog. Penumbra (= mismatch, „tissue at risk“), das ist Gehirngewebe, welches von einer Lysetherapie profitieren würde, vorliegt, und ob eine solche Behandlung zur Auflösung von Gerinnsel sinnvoll ist.

Auch Gehirnblutungen, welche ebenfalls eine Schlaganfallssymptomatik verursachen und einen Ausschlussgrund für eine thrombolytische Therapie darstellen, können mittels MRT nachgewiesen bzw. ausgeschlossen werden.

In selber Untersuchung ist es auch möglich mittels der MR-Angiographie Gefäßstenosen (= Verengungen) und –verschlüsse darzustellen und so eine Entscheidungshilfe für die Akuttherapie zugeben.

Diffusionsbild mit Demarkation eines Teilinfarktes

am Stromgebiet der Arteria cerebri anterior rechts.

Korrelierendes Perfusionsbild mit Perfusionsausfall am

kompletten Stromgebiet der Arteria cerebri anterior rechts - Mismatch.

Intracranielle arterielle time-of-flight-Angiographie:

Verschluss der Arteria cerebri anterior rechts (Pfeil).

MR Bildgebung bei akutem Schlaganfall:  links MR Perfusion, rechts MR Diffusionsbildgebung. „Mismatch“ von Diffusion und Perfusion, somit Indikation zur akuten Lysetherapie!