Kontrastfarben

Tumorboardzuweisungen können ausschließlich durch den zuweisenden Arzt erfolgen! Füllen Sie bitte nachstehendes Formular vollständig und korrekt aus. Die Daten werden an die zuständigen Fachärzte unseres Krankenhauses weitergeleitet.

ANMELDUNG INTERDISZIPLINÄRES TUMORBOARD UROLOGIE

Prim. Priv.-Doz. Dr. Anton Ponholzer
OA Dr. Sebastian Lenart

Vor- und Nachname*

Geburtsdatum*

E-Mail-Adresse*

SV-Nummer*

DIAGNOSE*

Prostatacarcinom

Urothelcarcinom

Nierencarcinom

Peniscarcinom

Histologie (wenn vorhanden), Stadium, Tumormarker:

ANAMNESE

Erstdiagnose, bisherige Therapie, Therapieverlauf, Labor (TSH, Keratinin, GFR)

Aktuelle Bildgebung

CT Th/Abd

MR-UO

Knochenszinti

PET

Für eine Online-Tumorboard-Zuweisung ist eine rezente Bildgebung Voraussetzung! Aus diesem Grund bitten wir darum uns sowohl die aktuellen Befunde als auch die dazugehörigen Bilder zukommen zu lassen.

Fragestellung

Zuweisende Arzt/Ärztin:*

Telefonnummer*

Datenschutz*

Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass die von mir angegebenen personenbezogenen Daten direkt an den zuständigen Fachärzt-/ärztin im Krankenhaus der Barmherzigen zum Zwecke der Dokumentation und der weiteren Behandlung weitergeleitet werden.

Die Übermittlung erfolgt verschlüsselt.

Es ist mir bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann.

Aktuelle Befunde 1

Aktuelle Befunde 2